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Formulário de Admissão

SOLICITAÇÃO DE VAGA


Orgão Solicitador:
Nome Completo: Responsável pela Solicitação da Vaga

Fone:

Fax:
Onde Realiza Tratamento:
É Dependente da Enfermagem?: Sim Não 50%
Sexo:
É Dependente de Subtâncias Psicoativas?: Sim Não
Idade:
É Dependente de Medicamentos Psicotrópicos?: Sim Nao
Estado Civil:
Faz Uso de Dieta?: Sim Nao
Qual?
Natural de:
Nascimento:
RG:
Estado:
Breve Histórico Social: (maximo 20 linhas)
CPF:
Medicamentos em Uso, Dosagens e Horários: (maximo 20 linhas)

Breve Histórico Clinico: (maximo 20 linhas)

Estou ciente dos critérios, normas e solicitações.


  • Certidão de Nascimento ou Casamento;
  • Registro Geral (RG);
  • CPF;
  • Carteira de Trabalho;
  • Título de Eleitor e Comprovante da última votação ou Justificativa;
  • Comprovante de Endereço do(a) portador(a) ou familiares;
  • Relatório Médico do Ambulatório ou outro referente ao quadro clínico da pessoa portadora do vírus HIV, juntamente com confirmação da sorologia HIV;
  • Receituário Médico das medicações prescritas que estejam sendo administradas ao(a) portador(a).
  • Registro com número e Cartão do Serviço de Saúde do município onde é realizado o tratamento;
  • Relatório Social emitido, assinado e carimbado pelo profissional da área do município, com informação referente à pendência judicial e situação atual (se houver);
  • Vir acompanhado(a) por qualquer pessoa da família. Na ausência de familiares, acompanhado(a) por responsável pelo serviço de saúde do município ou qualquer outro órgão de competência;
  • Trazer Relatório Médico Psiquiátrico atestando a presença ou ausência de comprometimentos psiquiátricos e nível de acometimento do transtorno/patologia em relação ao convívio sócio comunitário, bem como receituário recente das medicações, se estiver fazendo uso.
  • Trazer a medicação ARV (anti-retroviral) prescrita pelo médico e administrada ao(a) portador(a) suficiente para no mínimo 30 (trinta) dias, assim como outras medicações que por ventura estiver fazendo uso.
  • Dias e Horários para admissão: de 3ª a 5ª feira, exceto feriados, das 09h00 as 10h30 e 13h30 as 15h30, com período mínimo de comunicação, após confirmação de vaga, de 24h00;
  • Deverá ser efetuado contato com Direção / Serviço Social / Administração de nossa organização para maiores esclarecimentos deste comunicado, se necessário, antes do encaminhamento do(a) portador(a).
  • Será obrigatório acompanhamento da família junto aos serviços públicos de saúde, bem como realização de visitas no mínimo 02 vezes ao mês durante o período de abrigo.
  • Na ausência de qualquer documentação, o(a) residente não deixará de ser abrigado(a), porém haverá contato direto com serviço social / órgão solicitante da vaga para esclarecimento de dúvidas ou até mesmo auxílio no que for necessário e que estiver ao alcance.
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